Лечение атеросклероза нижних конечностей

• Причины появления и факторы риска
• Патогенез атеросклероза
• Симптомы и стадии
• Диагностика атеросклероза артерий нижних конечностей
• Методы лечения
• Возможные осложнения
• Профилактика

Атеросклероз — самое распространенное хроническое заболевание артерий. Суть патологии заключается в формировании на внутренней стенке сосудов атероматозных бляшек, которые со временем увеличиваются и перекрывают просвет кровеносного русла. Наступает ишемия органа, получающего питание по пораженным структурам. В основе развития болезни лежит нарушение липидного обмена. Скорость развития процесса зависит от тяжести метаболических расстройств и количества воздействующих на человека факторов риска.

Атеросклеротическое поражение может быть системным или изолированным, преимущественно локализованным в том или ином сосудистом бассейне. Наиболее часто бляшки образуются в сосудах головного мозга и сердца. Третьей по частоте встречаемости разновидностью считается атеросклероз нижних конечностей. Это вторая после травм причина инвалидизации населения средней возрастной группы вследствие ампутации одной или обеих ног. Наличие атеросклероза любой локализации повышает риск жизнеугрожающих сосудистых катастроф.

Патология более распространена среди мужчин, чем среди женщин. Примерное соотношение больных обоих полов составляет 3:1 соответственно. Женская половина населения практически полностью защищена от атеросклероза до момента менопаузы. Это объясняется особенностями работы гормональной системы, которая препятствует развитию болезни. К наступлению старческого возраста количество больных среди мужчин и женщин практически выравнивается с незначительным перевесом в мужскую сторону.

Причины появления и факторы риска

Основной причиной атеросклероза артерий нижних конечностей является дислипидемия — расстройство обмена веществ, связанное с повышением в крови липопротеидов низкой и очень низкой плотности, снижением концентрации ЛПВП. К этому приводят следующие факторы риска:

• половая принадлежность — как уже было сказано, мужчины болеют чаще женщин;
• возраст — количество больных атеросклерозом увеличивается с годами;
• курение табака — доказанно повышает вероятность заболевания в 2–6 раза;
• наличие сахарного диабета — атеросклероз диагностируют у 12–20 % людей с этой патологией, они же имеют худший прогноз по отдаленным результатам хирургической реваскуляризации;
• гипертоническая болезнь — уровень влияния на сосуды зависит от степени тяжести заболевания;
• повышение концентрации гомоцистеина — содержание этого вещества более 12,1 мкмоль/л в два раза повышает риск поражения артериальной сети;
• гиперкоагуляционные состояния — по результатам исследований, пациенты с высокими показателями гематокрита имеют значительный риск развития атеросклероза артерий нижних конечностей;
• гиподинамия и лишний вес — доказанно повышают вероятность развития болезни и ускоряют ее прогрессирование.

Патогенез атеросклероза

Атеросклероз сосудов нижних конечностей развивается под действием многих этиопатогенетических факторов. Начальной стадией считают появление на интиме артерий липидных пятен и полосок, которые начинают синтезироваться еще в детстве. В возрасте 10 лет эти образования занимают до 10 % внутренней поверхности аорты, а к 30 годам поражают 30–50 % этой области. По мере развития пятна увеличиваются в размерах, вокруг них образуется соединительнотканная полоса. Результатом является образование фиброзной бляшки с липидным ядром в центре.

Кровоснабжение бляшки происходит по новообразованным сосудам, обладающим повышенной склонностью к повреждению и микротромбозам. В результате внутренних процессов бляшка начинает синтезировать биологически активные вещества, воспаляется, становится нестабильной. На ней могут образовываться тромбы, которые впоследствии обтурируют просвет сосуда, становясь причиной острой ишемии. Последняя требует экстренного тромболизиса или хирургического вмешательства. Без этого она представляет непосредственную опасность для жизни пациента.

При отсутствии острого тромбоза развивается хроническая ишемия конечности. Уровень кровотока в артерии снижается, возникает нарушение кровообращения на уровне микроциркуляции, в тканях накапливаются продукты обмена веществ, возникает ацидоз. В этих условиях повышаются адгезивные свойства крови, усиливается тромбообразование, происходят микротромбозы капиллярной сети, что усугубляет течение болезни, отражается на физических способностях пациента, приводит к образованию трофических язв и атрофии тканей нижних конечностей.

Симптомы и стадии

До определенного момента атеросклероз нижних конечностей протекает бессимптомно. Характерная клиническая картина развивается постепенно, по мере возникновения гемодинамически значимого стеноза артерий (остаточная проходимость 30–40 %). Доминирующим симптомом является перемежающаяся хромота — боль в мышцах ниже области окклюзии сосуда, которая появляется при физической нагрузке (ходьбе, беге, приседаниях) и исчезает после кратковременного отдыха. Этот признак объясняется несоответствием потребности работающих мышц в кислороде и способности пораженной артериальной сети обеспечить его доставку. Возникает ишемия, которая и становится причиной боли. Выраженность перемежающейся хромоты и другой симптоматики зависит от стадии заболевания:

1. Функциональная компенсация. Боли в конечности возникают через 500–1000 метров пешей ходьбы. Пациенты жалуются на зябкость конечностей, парестезию, повышенную утомляемость, жжение и покалывание в кончиках пальцев.
2. Субкомпенсация. Перемежающаяся хромота возникает уже через 200–250 метров, кожа теряет эластичность, становится сухой, грубой. На подошвенной поверхности возникает кератоз. Начинает развиваться атрофия подкожной жировой клетчатки.
3. Декомпенсация. Атрофия клетчатки и мышц нижних конечностей прогрессирует. Болевые ощущения развиваются уже после похода на 25–30 метров. Кожа истончается, легко подвергается повреждениям. Ноги становятся бледными при подъеме и краснеют при опускании. Порой образуются плохо заживающие язвы. Боль легче переносится в положении лежа с опущенными вниз нижними конечностями.
4. Деструктивные изменения. Боли становятся постоянными, невыносимыми, сохраняются в покое. В дальних отделах конечностей образуются язвы. Кожа приобретает оттенок слоновой кости. Наполнение вен резко снижается. У мужчин в 50 % случаев возникает эректильная дисфункция и импотенция. Позднее развивается влажная гангрена, изначально поражающая пальцы и стопы, а позднее затрагивающая более высокие участки ног.

Диагностика атеросклероза артерий нижних конечностей

В большинстве случае поставить диагноз удается уже в ходе физикального обследования по наличию характерных симптомов. Чтобы определить скорость возникновения ишемических болей при ходьбе, используется маршевая проба по метроному, когда пациенту требуется идти со скоростью 2 шага в секунду. Важным диагностическим тестов является пальпация пульса в бедренных треугольниках, подколенных ямках, задних поверхностях большеберцовых костей и тыльных поверхностях стоп. Ослабление или отсутствие пульсации свидетельствует о серьезной окклюзии артерии выше этой области. Также используется ряд других функциональных проб: тест Оппеля, проба Гольдфлама и Самюэлса, коленный феномен Панченко и прочее.

Основным неинвазивным инструментальным методом диагностики атеросклероза нижних конечностей является УЗДГ — ультразвуковой осмотр сосудов ног с определением скорости и направления кровотока в них, установкой места окклюзии и ряда других параметров. Благодаря своей информативности, безопасности и сравнительно низкой стоимости этот способ активно используется флебологами для подтверждения диагноза. В тяжелых случаях и при обследовании перед операцией используется рентгеноконтрастная ангиография. При этом бедренную артерию пунктируют, вводят в нее катетер, через который подают контрастный препарат. Далее выполняется серия рентгеновских снимков. В последние годы активно применяется КТ и МРТ-ангиография.

Методы лечения

В зависимости от степени тяжести патологии лечение может быть консервативным или хирургическим. Консервативные методы подразумевают использование лекарственных препаратов, улучшающих микроциркуляцию крови и восстанавливающих способность сосудов к саморегуляции тонуса. Важное значение имеет коррекция липидного статуса и борьба с воспалением. Для профилактики тромбозов назначаются антикоагулянты и антиагреганты. Болевой синдром купируют с помощью анальгетиков. Важным компонентом терапии является борьба с корректируемыми факторами риска (гипертония, курение, лишний вес, неправильное питание) и дозированная физическая нагрузка, которая увеличивает скорость, расстояние и продолжительность ходьбы.

Хирургические операции при атеросклерозе сосудов нижних конечностей в первую очередь направлены на восстановление кровотока в участках, подвергающихся ишемии. Практикуются такие вмешательства, как:

• стентирование артерии — установка в стенозированную зону стента, то есть специальной сетки, расширяющей сосуд;
• шунтирование — создание обходного пути с помощью сосуда, взятого с другого участка тела;
• лазерная ангиопластика — выпаривание бляшки с помощью лазерного излучения;
• баллонная ангиопластика — расширение артерии достигается с помощью введенного в зону стеноза надувного баллона;
• эндартерэктомия — удаление внутренней поверхности сосуда вместе с бляшкой;
• ампутация конечности — является крайней мерой, проводится только при значительных необратимых изменениях и появлении гангрены.

Возможные осложнения

Осложнения атеросклероза обусловлены нарушением трофики тканей нижних конечностей. К их числу в первую очередь относится снижение физических способностей пациента, ухудшение качества жизни и весомые ограничения в свободе передвижения. Все это, помимо непосредственного негативного влияния, отражается на психологическом состоянии больного, приводит к развитию депрессивных состояний. На поздних стадиях возможно появление трофических язв и гангрены, что требует ампутации конечности.

Жизнеугрожающим осложнением атеросклероза нижних конечностей без лечения является острый артериальный тромбоз. При этом нога становится бледной, исчезает пульсация, возникают сильнейшие ишемические боли. Наибольшую опасность для жизни в момент реваскуляризации представляет тотальный тромбоз с большим временем экспозиции. В таком случае продукты распада ишемизированных тканей попадают в кровь, оказывая выраженное токсическое действие.

Профилактика

Первичная профилактика атеросклероза подразумевает рационализацию питания, достаточные физические нагрузки, отказ от курения, коррекцию имеющихся хронических заболеваний. Вторичные мероприятия, помимо вышеназванных мер, требуют использования лекарственных препаратов, снижающих вероятность тромбообразования и улучшающих микроциркуляцию. При необходимости проводится хирургическое лечение атеросклероза артерий нижних конечностей. Это позволяет восстановить кровоток в пораженной области и предотвратить развитие осложнений.