Лечение трофической язвы голени

• Причины возникновения трофической язвы
• Симптомы трофической язвы голени
• Патогенез трофической язвы голени
• Классификация и стадии развития
• Возможные осложнения при трофической язве
• Диагностика трофической язвы на ногах
• Методы лечения трофической язвы
• Прогноз и профилактика

Трофическая язва — это дефект слизистой или кожи, который образуется вследствие некроза мягких тканей. Язва обычно является осложнением различных заболеваний (чаще сосудистых) и не заживает в течение длительного времени (6 недель и более). В патогенезе заболевания важную роль играет замедление регенеративных процессов. Чаще всего трофические язвы локализуются на нижних конечностях, что связано с особенностями кровоснабжения. Лечение заболевания комплексное и может включать как консервативные, так и оперативные методики.

Причины возникновения трофической язвы

• ХВН (хроническая венозная недостаточность) — является следствием варикоза ног, тромбоза глубоких вен нижних конечностей, врожденных аномалий строения вен, также может развиться после оперативных вмешательств.
• Нейротрофические расстройства — возникают после травм периферических нервов или позвоночника.
• Хроническая артериальная недостаточность — развивается на фоне артериальной гипертензии, сахарного диабета, патологий артерий ног.
• Врожденные и приобретенные свищи вен и артерий.
• Лимфедема (первичная и вторичная).
• Последствия электрических, термических ожогов, ранений, отморожений, пролежней, остеомиелита, а также воздействия радиации.
• Новообразования (доброкачественные и злокачественные).
• Инфекции (герпес, туберкулез, болезнь Лайма, рожистое воспаление, гнойные патологии).
• Членовредительство, внутривенное введение наркотиков.

Симптомы трофической язвы голени

Первые признаки трофической язвы на ногах — жжение, зуд, синюшность кожи в области будущего очага поражения, которые усиливаются со временем. Помимо этого, наблюдается отек мягких тканей, который усиливается к вечеру. Такие патологические изменения являются следствием варикоза. При отсутствии лечения появляется тяжесть в ногах, расширение подкожных вен, ночные судороги.

Клиническая картина во многом зависит от причин возникновения очага поражения. Венозные язвы проявляются отеком ног (обычно голеней), уплотнением и изменением цвета кожи, зудом, патологическим расширением вен. Они локализуются чуть выше лодыжки, на внутренней стороне голени.

Основными причинами являются:

• Артериальные язвы обычно образуются на стопе (межпальцевые промежутки, пальцы, пятка), редко на голени. Они проявляются нарушением кровоснабжения, усталостью ног и другими симптомами ишемии. Такие язвы могут появиться после небольших повреждений кожи (порез, ушиб, потертость) и характеризуются сильными болями. Помимо этого, у пациентов постоянно мерзнут стопы, появляются боли в ногах при физических нагрузках (а в запущенных случаях и в состоянии покоя).

• Трофические язвы при сахарном диабете возникают в результате поражения мелких сосудов, воспаления нервов и артериол. Из-за гибели нервных окончаний пациент не ощущает боли. Язвы обычно обширные, глубокие, формируются в зоне больших пальцев стоп, часто на месте натоптышей.
• Язва Марторелла может возникнуть при запущенной тяжелой артериальной гипертензии. В отличие от других образований, она симметрична, то есть дефекты возникают сразу на обеих голенях. Перед их появлением на коже образуются безболезненные красные пятна. Сами язвы очень болезненные, часто инфицируются.
• Нейротрофические язвы обычно являются одним из осложнений травм позвоночника, повреждений крупных нервов. Они локализуются на ногах, в области пятки, часто безболезненны, так как из-за повреждения нервов нарушается чувствительность. Дефекты глубокие, могут достигать сухожилий, мышц и даже костей.
• Язвы при лимфедеме образуются на стадии резкого увеличения объема ног (слоновости), что связано с сильнейшим лимфатическим отеком.
• Инфекционные язвы часто формируются на местах карбункулов, фурункулов, гнойных экзем. Они бывают множественными и одиночными, имеют небольшую глубину, округлую форму, из них может выделяться гной.

Патогенез трофической язвы голени

Механизм развития трофических язв стадийный, зона поражения увеличивается постепенно, со временем появляются осложнения. Первоначально на мягкие ткани действуют провоцирующие факторы, что приводит к запуску патологического процесса. Например, при ХВН язвы образуются на фоне повышенного давления венозной крови в ногах, что приводит к нарушению целостности стенок сосудов, лейкоцитарной инфильтрации подкожной клетчатки и кожи, отекам, нарушению микроциркуляции.

Основным причинным фактором при патологиях артерий ног является атеросклероз, который приводит к образованию бляшек, закупоривающих просвет сосудов. В результате резко уменьшается кровоснабжение, возникает гипоксия, нарушается движение крови.

Трофические язвы могут образовываться после полной закупорки просвета артерии тромбом или атеросклеротической бляшкой. При сахарном диабете постепенно отмирают нервы, закупориваются мелкие артерии, что способствует нарушению питания подкожной клетчатки, кожи и образованию трофических язв.

<p>Общий результат воздействия всех провоцирующих факторов — повреждение мягких тканей и их постепенное отмирание. Некроз нарастает на фоне медленного заживления тканей вокруг язвы, что связано с нарушением поступления кислорода и питательных веществ. Через трофическую язву организм теряет белки, плазму, нарушается местный обмен веществ. Прогрессирование основной патологии приводит к увеличению глубины и площади дефекта.

Классификация и стадии развития

Классификация трофических язв зависит от того, какое заболевание стало причиной появления дефекта. При венозных язвах используют современную классификацию хронических патологий вен (СЕАР).

Она состоит из двух частей — классификация хронической венозной недостаточности и шкала оценки степени тяжести заболевания. Для оценки язвы имеет значение ее клиническая градация.

Всего выделяют 7 классов патологии:

• С1 —появляются сосудистые звездочки;
• С2 — развивается варикоз поверхностных вен (они расширяются на 3 миллиметра и более);
• С3 — отек ноги на уровне лодыжки;
• С4 — гиперпигментация кожи, экзема, фиброз в зоне воспаления;
• С5 — зажившая язва, на ее месте образуются рубцы;
• С6 — открытая язва.

Шкала оценки степени тяжести заболевания:

• количество открытых язв (отсутствие оценивается в 0 баллов, единичные образования — 1 балл, множественные — 2 балла);
• размер (язвы нет — 0 баллов, размер менее двух сантиметров — 1 балл, размер более двух сантиметров — 2 балла);
• длительность существования (нет язвы — 0 баллов, менее трех месяцев — 1 балл, более трех месяцев — 2 балла);
• <рецидивы заболевания (нет рецидивов — 0 баллов, единичный случай — 1 балл, частые рецидивы — 2 балла).

При синдроме диабетической стопы, который является осложнением сахарного диабета и проявляется в том числе образованием трофических язв, используют сразу несколько классификаций. Ишемические, нейропатические и смешанные формы диабетической стопы дифференцируют согласно утвержденной классификации.

Классификации по Вагнеру выделяет 5 степеней язв:

• 0 — язвы нет;
• I — поверхностная язва;
• II — глубина очага поражения достигает мышц;
• III — глубокая язва, развиваются инфекционные осложнения;
• IV — гангрена отдельных частей стопы;
• V — гангрена всей стопы.

Возможные осложнения при трофической язве

При отсутствии лечения язвы быстро растут в ширину и глубину, что увеличивает риск развития осложнений. Наиболее часто встречаются присоединение вторичной инфекции, кровотечения, вызванные нарушением целостности сосудистых стенок, озлокачествление язвенных образований.

Разрастание язвы делает ее более уязвимой для бактерий. Почти во всех образованиях есть патогенная, условно-патогенная и сапрофитная флора. Также в ране может быть грибок.

Наиболее распространенные инфекционные осложнения:

• пиодермия;
• дерматит;
• флегмона;
• остеомиелит;
• рожистое воспаление;
• лимфаденит;
• тромбофлебит;
• артроз, артрит.

Если в язву попадают анаэробные микроорганизмы, то возникает газовая гангрена. Это очень тяжелое осложнение, которое требует срочного хирургического вмешательства, вплоть до ампутации пораженной ноги. При сниженном иммунитете может развиться еще одно опасное для жизни осложнение — сепсис, когда патогенная флора попадает в кровь и с ее током разносится по всему организму, вызывая тяжелую интоксикацию.

Кровотечения из язв обычно развиваются в результате некроза стенок близлежащих сосудов. Они опасны тем, что пациент может потерять много крови. Особенно часто такое осложнение встречается у больных с запущенным варикозом ног.

Озлокачествление язв приводит к раку кожи. Такое тяжелое осложнение обычно возникает на фоне длительно незаживающих язв, которые лечили агрессивными, едкими компонентами (березовый деготь, салициловая кислота и другие).

Диагностика трофической язвы на ногах

Цель диагностики — выявить основную патологию, которая привела к появлению дефекта. На приеме врач собирает анамнез, проводит опрос и осмотр пациента, после чего ставит диагноз.

Чтобы выяснить причины появления дефекта могут быть назначены следующие обследования:

• анализ крови (общий, биохимический);
• коагулограмма — определяет скорость свертывания крови;
• анализ мочи;
• бактериальные, цитологические, гистологические исследования — выявляют возбудителей болезни, исключают онкологию;
• ревматические пробы — исключают поражение суставов;
• иммунологические исследования — определяют состояние иммунной системы, диагностируют возможные аутоиммунные заболевания;
• анализ крови на сахар, гормоны;
• оценка цитокинового профиля;
• УЗДГ вен и артерий;
• измерение лодыжечно-плечевого индекса систолического давления — это отношение показателей артериального давления в дистальной части ноги к давлению в руках;
• рентгеноконтрастная ангиография — один из самых эффективных методов диагностики патологий артерий;
• МРТ, МСКТ-ангиография — самые современные и информативные методы диагностики патологий сосудистой системы.

Помимо этого, для выявления причин образования трофических язв нижних конечностей может быть назначена плетизмография, анализ мышечного кровотока, суточное мониторирование артериального давления, радиоизотопные исследования, электромиография.

Методы лечения трофической язвы

Терапия заболевания комплексная. Выбор метода лечения во многом зависит от основного заболевания, которое привело к появлению дефекта.

Консервативная терапия обычно включает назначение местных и системных лекарственных средств, а также ношение компрессионного трикотажа и бандажирование. Если необходима операция, то предпочтение отдается малоинвазивным методикам.

Выбор хирургического метода зависит от степени тяжести заболевания, размера и количества язв, а также состояния вен пациента:

• склеротерапия — в вену вводят специальное вещество (склерозант), которое склеивает стенки и исключает пораженный сосуд из кровотока, что приводит к его зарастанию;
• эндовенозная лазерная коагуляция — вену нагревают при помощи лазерного излучения, что способствует склеиванию стенок и прекращению кровотока;
• радиочастотная абляция — стенки пораженных сосудов склеивают при помощи радиоволнового воздействия.

Если у пациента возникают трофические язвы на голенях на фоне варикоза, нужно срочно обратиться в клинику для проведения комплексного обследования. Своевременно начатое лечение снижает риск развития осложнений, уменьшает продолжительность реабилитационного периода и улучшает прогноз. При выборе тактики врач в первую очередь смотрит на этиологию и клинические признаки болезни.

Медикаментозное лечение дает эффект на начальной стадии патологии, особенно на этапе сухой язвы. Кроме этого, прием лекарственных препаратов показан в рамках подготовки к операции. Чаще всего пациентам назначают антибиотики и средства для ускорения регенерации тканей. Также большое значение имеет соблюдение всех рекомендаций специалистов во время периода реабилитации.

Вспомогательные методы лечения:

1. Очистка ран. Вокруг язв обычно образуются болезненные незаживающие островки, очаг поражения постоянно мокнет, возникают очаги гиперпигментации, ткани воспаляются. Очищение не поможет избавиться от дефекта, но ускорит процесс заживления в составе комплексной терапии. Для очистки используют ферментные препараты, мази, которые позволяют перевести язву из активной фазы в стадию грануляции. В этом случае операция может не понадобиться.

2. Вакуумная терапия. Содержимое раны удаляют при помощи вакуума. Это позволяет быстро очистить язву и избежать ее инфицирования. Методика в разы эффективнее использования мазей. Для закрепления эффекта и профилактики осложнений могут быть назначены антибиотики.

3. Кожная пластика. Используется, если раневая поверхность превышает 10 см2. Крупные язвы на голенях затягиваются медленно, риск их инфицирования высок. После пластики дефект закрывается и заживает довольно быстро (при условии создания хорошего кровоснабжения очага поражения).

4. Физиотерапия. Используется в составе комплексного лечения. Ускоряет регенерацию тканей. Чаще всего при трофических язвах применяют следующие методики:

• низкочастотная ультразвуковая кавитация;
• магнитотерапия;
• лечение отрицательным давлением в барокамере;
• лазеротерапия;
• озонотерапия;
• ультрафиолетовое облучение.

Количество и продолжительность сеансов определяет лечащий врач индивидуально для каждого пациента.

5. Местное лечение. При терапии трофических язв имеет большое значение.

Зависит от стадии болезни:

• мокнущая язва — из раны удаляют отмерший эпителий и патогенную флору с использованием антисептических растворов, что позволяет избежать гнойных осложнений;
• стадия заживления — используются перевязочный материал, который стимулирует регенерацию тканей.

После исчезновения язвы последующая терапия направлена на купирование основной патологии, чтобы избежать рецидивов.

6. Эластическая компрессия. При поражении голени показано ношение бандажа из эластичного бинта, намотанного в несколько слоев. Это нормализует работу лимфатической системы, снижает отечность мягких тканей. Для профилактики инфекции бандаж нужно каждый день менять. Также можно использовать специальные медицинские бандажи с нужным уровнем компрессии.

Прогноз и профилактика

Прогноз при трофических язвах голени во многом зависит от этиологии. Лучше всего лечатся венозные дефекты. Сразу после нормализации венозного кровотока очаг поражения на коже быстро регрессирует и затягивается. Длительность заживления язвы зависит от степени тяжести патологии. Если терапия начата вовремя и проводится правильно, пациент соблюдает рекомендации лечащего врача, то заживление наступает через 3–4 месяца.

Специфической профилактики заболевания не существует. Если у пациента в анамнезе имеются патологии вен или артерий ног, то необходимо исключить основные факторы риска и соблюдать следующие рекомендации:

• отказаться от курения, употребления алкоголя;
• отказаться от малоподвижного образа жизни, заниматься физкультурой;
• контролировать вес, не допускать развития ожирения;
• контролировать уровень холестерина и сахара в крови;
• правильно питаться;
• отказаться от ношения обуви на высоком каблуке;
• правильно ухаживать за стопами;
• соблюдать правила гигиены.

При проявлении первых симптомов заболевания нужно немедленно обратиться в специализированную клинику к врачу лимфологу или флебологу и пройти обследование. Это поможет вовремя поставить диагноз и начать лечение, что улучшает прогноз.

В Центре Инновационной Флебологии ведут прием врачи, которые специализируются на лечении трофической язвы на ногах. Как правило, лечение длительное, проводится курсом и требует посещения клиники 1-2 раза в неделю для проведения обработки и бандажирования. Мы имеем хорошие результаты лечения даже в тех случаях, когда ранее была показана ампутация.