Лечение трофических язв при сахарном диабете

• Что такое трофическая язва при диабете
• Клинические признаки
• Причины возникновения
• Патогенез
• Классификация и стадии развития
• Возможные осложнения
• Диагностика заболевания
• Современные принципы лечения
• Основные правила при лечении диабетической стопы
• Лекарственное лечение
• Физиотерапия
• Хирургическое лечение
• Прогноз
• Профилактика

Автор статьи

Бестаева Дина Игоревна Хирург – флеболог

Сердечно - сосудистый хирург. Врач УЗИ.

Записаться на прием

Трофической язвой называют поражение кожного покрова и подлежащих тканей, при котором наблюдаются длительно незаживающие раны и дефекты, обусловленные нарушением трофики. Вероятность развития патологии у диабетиков увеличивают: неправильный выбор обуви, недостаточный уход за стопами, нарушение походки, микроангиопатия, поражения крупных сосудов, мозоли и трещины на ногах, ушибы, ожоги.

Что такое трофическая язва при диабете

Трофические язвы — самое частое проявление синдрома диабетической стопы (СДС). Это патология, сопровождающаяся появлением хронических ран на коже вследствие разрушения мягких тканей. Осложнение наблюдается у больных сахарным диабетом, которые страдают им более 15–20 лет. В 65–85 % случаев приводит к ампутации пораженной стопы.

Патологию связывают с расстройством микроциркуляции и иннервации, происходящим из-за деструкции нервных клеток и сосудов при хронически высоком уровне глюкозы в крови (>7,0–8,0 ммоль/л).

Клинические признаки

Диабетические язвы преимущественно располагаются на подошвенной части и пальцах ног. Больные диабетом часто не замечают образования дефекта из-за характерной для заболевания полинейропатии. Однако существует ряд «тревожных» признаков, наличие которых позволяет заподозрить изменение трофики в тканях ступней:

• дискомфортные ощущения (онемение, жжение, покалывание, зябкость);
• снижение всех видов чувствительности (температурной, болевой, вибрационной, тактильной);
• гипергидроз ног;
• ощущение тяжести, отечность (особенно после длительного нахождения в вертикальном положении);
• синюшность или гиперемия, пигментные пятна на коже ног;
• изменение оттенка, структуры ногтей (расслоение, утолщение), подногтевые кровоподтеки в виде синяков;
• изменение нормальной анатомии стопы (плоскостопие, вальгусная деформация большого пальца, др.);
• выпадение волосяного покрова, понижение/повышение температуры на нижних конечностях ниже колена;
• десквамация кожи;
• медленная регенерация тканей при микротравмировании (после заживления остаются темные рубцы);
• болезненные ощущения в стопах вне зависимости от физической активности;
• образование открытых ран (язв) на ступнях разной глубины и размера (зависит от стадии синдрома диабетической стопы);
• наличие признаков воспаления по периметру повреждения (отечность, покраснение) и выделений из раны (серозных, гнойных, кровянистых);
• гиперкератозное уплотнение кожи вокруг язвенного дефекта.

Причины возникновения

Основной причиной трофических язв является сахарный диабет. Запустить патологический процесс могут различные факторы:

• Неверно подобранная обувь. Неудобные туфли могут приводить к образованию мозолей или сдавливать отдельные участки. Как следствие, развивается микроишемия или некроз. Эти нарушения могут развиться из-за неправильно выбранного размера (больше/меньше нормального), высоких/стоптанных каблуков, дефектной подошвы или стельки. Также рана может появиться из-за ношения влажных ботинок.
• Ожирение. Высокая масса тела значительно увеличивает нагрузку на суставы и подошвенную поверхность стопы.
• Гиперкератоз. Разрастание кожного эпидермиса при сахарном диабете происходит вследствие расстройства метаболизма в эпидермальных тканях. Обменные процессы, в свою очередь, страдают из-за ухудшения поступления крови к «утолщенному» участку на коже.
• Микротравмы. Раны, возникшие при любом, даже незначительном травмировании кожи (порезы, уколы, удары, укусы животных), из-за повышенного сахара в крови заживают очень плохо и долго. Зачастую затянувшийся процесс заканчивается некрозом.
• Перекрытие просвета магистральных артерий холестериновыми бляшками (или их стеноз) приводит к развитию макроишемическому процессу и гангрене конечности.
• Инфекция. У диабетиков болезнетворные микроорганизмы, находящиеся на кожной поверхности, могут вызвать воспаление (особенно при микротравмах).

Патогенез

Механизм развития трофических язв — сложный процесс, который можно представить в виде следующей схемы:

1. Нарушение синтеза гормона инсулина.
2. Развитие гипергликемии.
3. Расстройство капиллярного кровотока.
4. Нарушение обменных процессов в тканях вследствие гипоксии и недостатка питания.
5. Разрушение нервных рецепторов, снижение кожной чувствительности.
6. Ишемия тканей.
7. Появление трофической язвы.

Постоянно высокий уровень глюкозы в крови негативно отражается на состоянии сосудов:

• на внутренней поверхности стенок оседают иммуноактивные частицы;
• возникает отек мембраны;
• происходит сужение просвета.

Вследствие патологических изменений замедляется кровоток. Это приводит к образованию микротромбов, нарушению трофики и газообмена. Недостаток кислорода тормозит клеточное деление и способствует их постепенному отмиранию.

Классификация и стадии развития

В зависимости от вовлечения в язвенный процесс глубоких тканей различают три степени тяжести течения трофической язвы:

• I — повреждение верхних слоев кожи;
• II — распространение дефекта на подкожную клетчатку;
• III — тяжелое повреждение кожи и ее подлежащих слоев (клетчатки, фасций, мышечных волокон). При крайней степени тяжести деструкции могут подвергаться связочно-сухожильный аппарат и костные структуры.

Согласно классификации Вагнера синдром диабетической стопы может иметь пять степеней выраженности:

• нулевая — артропатия (постепенное изменение структуры сочленений и костной ткани);
• первая — появление изъязвлений на коже;
• вторая — углубление язв до костной или сухожильной поверхности;
• третья — развитие абсцессов и воспаления кости (остеомиелит);
• четвертая — гангрена пальцев нижней конечности;
• пятая — отмирание остальных тканей стопы, распространение процесса на голень.

В зависимости от степени инфекционного воспаления специалисты выделяют три клинические формы заболевания:

1. Предшествующая трофическим нарушениям: снижается чувствительность кожи к температуре, боли, давлению; зуд, жжение, несильные боли в области стопы и голени, отечность; изменение цвета кожи.
2. Стадия начальных проявлений: беспокоят потертости, микротравмы, эрозии кожи; они не заживают, склонны к увеличению по площади и глубине.
3. Фаза развернутых повторений: значительные разрушения поверхностных слоев кожного покрова, возникновение струпьев; при присоединении инфекции начинаются гнойные процессы; боли носят невыраженный характер.
4. Прогрессирование трофической язвы: выраженная гнойная инфицированная рана; симптомы интоксикации, усиление болевого синдрома; поражение подлежащих мышц, костей, нервов.

Возможные осложнения

Самое распространенное осложнение трофической язвы — присоединение гнойной инфекции. В результате гнойного процесса окружающие ткани расплавляются, что приводит к увеличению размера язвы. Клинически он проявляется наличием гнойного, неприятно пахнущего, отделяемого из раны, болезненными ощущениями пульсирующего или постоянного характера. При отсутствии лечения (или его неадекватности) воспаление может распространиться на жировую клетчатку с появлением флегмоны и дальнейшим вовлечением в патологию сухожильно-связочного аппарата и мышц. Это вызывает развитие влажной (чаще) или сухой гангрены (реже).

На фоне гипергликемии у пациентов развивается нейропатия со снижением кожной чувствительности, люди не чувствуют болезненности от уколов, порезов и других микротравм. Поэтому дефект продолжительно остается незамеченным (даже в случае расположения дна язвы на уровне сухожилий и костной поверхности). Самыми неприятными последствиями патологии являются:

• ампутация нижней конечности на уровне ступни, голени или середины бедра;
• ТЭЛА (тромбоэмболия легочной артерии);
• сепсис (системное распространение инфекции по кровеносным сосудам).

Диагностика заболевания

Диагноз ставится специалистом хирургического профиля. При этом доктор дифференцирует тип заболевания в зависимости от преобладания патологического процесса.

Одним из характерных признаков диабетической стопы (по нейропатическому типу) является отсутствие болевых ощущений. Также доктор дифференцирует типичное трофическое расстройство чувствительности от чувства онемения, возникающего по другим причинам. Для этого используются различные приборы — градуированный камертон, нейротензиометр, биотензиометр.

Другими информативными методами при постановке диагноза являются:

• Ультразвуковое сканирование с допплерографией — проводится с целью оценки состояния сосудов и кровотока в них. Ухудшение кровотока свидетельствует об ишемическом характере патологии. Также УЗИ позволяет выявить кальцифицирующий склероз периферических артерий.
• Посев отделяемого раны на микробиологическое исследование — назначается при подозрении на инфекционный процесс.
• Анализы крови — обязательно определяют концентрацию сахара и гликированный гемоглобин.
• МРТ, КТ — выполняют с целью изучения состояния мягких тканей и костей и определения степени их вовлечения в патологический процесс.

Современные принципы лечения

Лечение патологии зависит от стадии ее развития, общего состояния пациента и наличия сопутствующих нарушений. Терапия трофической язвы при сахарном диабете включает:

• контроль уровня глюкозы в крови (регулярный замер концентрации сахара, прием сахаропонижающих препаратов и т. п.);
• терапию сопутствующих патологий (артериальное давление, тромбофлебит);
• снятие болевых проявлений (прием спазмолитиков, антидепрессантов);
• использование специальной ортопедической обуви;
• прием препаратов, улучшающих работу периферической нервной системы;
• коррекцию уровня свертываемости крови;
• нормализацию липидного обмена;
• использование антиоксидантов;
• антибактериальную/противогрибковую терапию.

Трофические язвы обрабатываются антисептическими и ранозаживляющими средствами. Хирургическое лечение заключается во вскрытии и дренировании гнойников с максимальным сохранением здоровых тканей. При наличии показаний проводят реконструктивные сосудистые операции для исключения венозного застоя.

Основные правила при лечении диабетической стопы

При обнаружении первых симптомов патологии рекомендуется обратиться к врачу-хирургу. Доктор осматривает стопу, проводит диагностику. В ряде случаев до назначения лечения пациента направляют на консультацию к другим специалистам — эндокринологу, ортопеду, неврологу, флебологу, травматологу, дерматологу, терапевту. Диагноз устанавливается на основании данных, полученных при осмотре, анализа жалоб и результатов дополнительных исследований. Залогом успешного лечения и сохранения стопы являются:

• своевременное обращение за врачебной помощью (отложенное вмешательство специалиста может привести к утрате конечности или летальному исходу);
• недопущение лечения заболевания средствами народной медицины;
• комплексный подход;
• четкое выполнение всех рекомендаций доктора.

Сразу же после обнаружения проблем необходимо максимально разгрузить пораженную конечность. С этой целью используют ортопедическую обувь, костыли, специальные разгрузочные повязки или ортезы.

Важным пунктом лечения трофических язв является поддержание уровня сахара крови в пределах допустимых значений. При недостаточной коррекции патогенная микрофлора проявляет повышенную активность в зоне язвенного образования, а прогрессирующая инфекция, в свою очередь, вызывает гипергликемию. Поэтому эффективность терапии воспаления зависит от концентрации сахара в кровеносном русле.

70–80 % пациентов с данным заболеванием требуется стационарное лечение. Основными показаниями для госпитализации являются:

• наличие признаков системного распространения инфекции (гипертермия тела, озноб, обильное потоотделение, выраженная интоксикация, специфические признаки поражения органов и систем);
• ацидоз;
• сложно поддающаяся коррекции гипергликемия;
• симптомы ишемии тканей (нога холодная на ощупь, чувствительность снижена, присутствует онемение);
• глубокий дефект;
• прогрессирующий инфекционный процесс;
• наличие зон некроза на подошве;
• гангрена конечности;
• пациенту показано срочное инвазивное вмешательство.

Также в стационарном лечении нуждаются инвалиды, не способные обеспечить себе адекватное амбулаторное лечение и гигиенический уход.

Лекарственное лечение

Фармакотерапия трофического язвенного процесса включает лекарства:

• инсулин — регулирует углеводный обмен, утилизирует глюкозу;
• антибактериальные средства — назначают при присоединении инфекции (антибиотик подбирают индивидуально по результатам посева отделяемого из язвенного повреждения и определения типа патогенной флоры);
• вазодилатирующие препараты (Pentoxifylline, Trental) — улучшают микроциркуляцию и реологию крови (снижают агрегацию тромбоцитов, расширяют просвет сосудов, повышают эластичность сосудистых стенок, улучшают их проницаемость и т. д.);
• антикоагулянты (Warfarin, Fraxiparine) — предотвращают склеивание тромбоцитов, предупреждают образование тромбов;
• средства, используемые для улучшения тканевого метаболизма (Thioctic acid, Actovegin) — ускоряют процессы утилизации глюкозы и токсинов, улучшают трофику и участвуют в процессах регенерации тканей, нормализуют кровообращение;
• антиоксиданты (Mexidol) — оказывают противоишемическое и нейропротективное действие, блокируют свободные радикалы.

Пациентам с диабетической стопой могут назначаться антидепрессанты с целью улучшения психоэмоционального состояния, устранения депрессии и тревожных расстройств. Эффективность медикаментозной терапии при диабетической стопе составляет 60–90 % (зависит от тяжести патологии).

Физиотерапия

Физические методы воздействия при диабетической стопе позволяют улучшить кровообращение, устранить сосудистый спазм, нормализовать тонус гладкомышечных волокон сосудистой стенки, повысить ее эластичность, купировать нейропатические и ангиопатические болевые ощущения. Самые популярные физиотерапевтические методы при данном заболевании:

• Магнитотерапия — оказывает общетерапевтическое иммуностимулирующее действие на организм, улучшает трофику, купирует боли в ногах. Обладает мягким седативным эффектом.
• Электрофорез — используется для локального введения лекарственных средств (эуфиллин, гепарин, никотиновая кислота).
• Фонофорез — чрескожная доставка медикаментозных препаратов посредством ультразвуковых волн.
• Лазерная терапия, ВЛОК — инфракрасный спектр волн используют как для местного лечения, так и для внутривенного облучения крови.
• УВТ — ударно-волновая терапия усиливает кровоток, улучшает репарацию тканей, активизирует метаболические процессы, ангиогенез (разрастание капилляров на пораженном участке).
• Внутритканевая электростимуляция — стимулирует регенерацию, ускоряет заживление.
• Гипербарическая оксигенация — устраняет гипоксию нервных тканей, улучшает кровообращение, трофику, возвращает чувствительность стопе.

К другим методам немедикаментозной терапии относят:

• сбалансированное питание — при ожирении назначают низкокалорийную диету;
• ЛФК — упражнения для улучшения кровообращения в ступнях;
• гигиенический уход за кожей ног.

Хирургическое лечение

Инвазивное вмешательство при СДС используют при наличии показаний:

• неэффективность консервативного лечения — возникновение повышенного риска распространения патологического процесса с периферии на проксимальные отделы ноги;
• недостаточный эффект вследствие наличия выраженной сухой гангрены дистальных отделов конечности.

Протокол оперативного лечения подбирается индивидуально для каждого пациента в зависимости от конкретного клинического случая. Варианты хирургического лечения:

• вскрытие и дренирование абсцесса (при гнойном воспалении) с максимальным сохранением интактных тканей;
• реконструктивные операции на сосудах с целью устранения венозного застоя;
• аутодермопластика (закрытие раны свободными лоскутами).

Прогноз

Язвенный процесс может носить рецидивирующее течение. Даже после полного заживления язвы на стопе у 40–45 % пациентов в течение года возникают рецидивы. Это связано с тем, что лечение изъязвлений не устраняет основные причины возникновения дефектов: нарушение периферического кровообращения, полинейропатию, ожирение, приводящее к повышенному давлению на стопу, деформацию стоп.

Прогноз неблагоприятен при наличии следующих факторов:

• остеомиелит;
• наличие участков некроза, гангрена;
• системное инфицирование организма;
• серьезное расстройство кровообращения в нижней конечности;
• инфицирование проксимальных отделов стопы;
• отсутствие квалифицированного врачебного вмешательства.

Ампутация пораженной конечности происходит более чем в 65 % случаев диабетической стопы. Однако своевременное обращение к специалистам и прохождение полноценного комплексного лечения позволяет сохранить до 80 % конечности.

Профилактика

Профилактика появления трофических язв при сахарном диабете заключается в соблюдении ряда правил:

• постоянный контроль за уровнем сахара крови;
• тщательное соблюдение всех назначений эндокринолога;
• ношение удобной ортопедической обуви, препятствующей натиранию и образованию мозолей;
• систематическое посещение специалиста-подолога для проведения профессионального педикюра;
• регулярный самостоятельный осмотр ступней на предмет появления микротравм;
• исключение таких привычек, как хождение босиком, курение, прием алкоголя;
• избегание переохлаждения нижних конечностей;
• нормализация питания; включение в меню продуктов, богатых коэнзимом, биофлавоноидами, витамином Е, антиоксидантами; исключение из рациона жирных, острых, сладких блюд;
• ежедневное проведение гигиены ног.

Снизить риск изъязвления стоп у людей с нарушениями углеводного обмена помогает физическая активность и поддержание веса тела в пределах нормальных единиц.