Лимфостаз верхних конечностей

• Причины и факторы риска
• Типы и стадии заболевания
• Симптомы
• Диагностика
• Методы лечения
• Диета при лимфостазе
• Результаты лечения и прогноз
• Профилактика

Текст проверил

Бестаева Дина Игоревна Сердечно-сосудистый хирург

Хирург - флеболог, Лимфолог

Записаться на прием

Лимфостаз рук — это патологическое состояние, при котором происходит избыточное скопление лимфы в межклеточном пространстве, что приводит к нарушению ее оттока и увеличению объема верхних конечностей. Это самостоятельное заболевание, которое имеет собственный код МКБ.

Существует множество этиологических факторов, которые приводят к развитию лимфостаза. Диагноз ставится на основании данных анамнеза, опроса и осмотра пациента и подтверждается результатами инструментальных и лабораторных исследований. Лечение комплексное, направлено на устранение причин заболевания и снятие симптомов. Может быть консервативным или оперативным.

Причины и факторы риска

Для успешной терапии заболевания нужно знать причины его развития. Выделяют первичную и вторичную формы патологии. Первичный лимфостаз — это наследственная болезнь, связанная с врожденными аномалиями развития сосудов и лимфоузлов. Часто возникает при недоразвитии лимфатической системы.

Патологический процесс стартует еще на стадии внутриутробного развития и проявляется в виде:

• недоразвития лимфатических сосудов рук (гипоплазия) — основная причина при первичной форме болезни;
• закупорки протоков;
• полного отсутствия сосудов (встречается редко);
• недостаточности клапанов.

Первичный лимфостаз проявляется с детского возраста, у подростков симптоматика прогрессирует. Патологические изменения могут возникать на одной или обеих руках.

Самой частой причиной вторичного лимфостаза является проведение мастэктомии. Во время хирургического вмешательства удаляют не только молочную железу, но и близлежащие лимфоузлы, чтобы снизить вероятность метастазов. После завершения операции хирург перевязывает лимфатические сосуды, что может привести к нарушению дренажа, скоплению жидкости в межклеточном пространстве и развитию лимфостаза.

Другие возможные причины развития вторичной формы заболевания:

• гормональный сбой;
• венозная недостаточность;
• заболевания крови;
• высокие физические нагрузки;
• паразитарные, бактериальные, вирусные инфекции;
• гиподинамия — приводит к развитию застойных явлений в организме;
• травмы верхних конечностей;
• сдавливание сосудов раковыми опухолями.

Типы и стадии заболевания

При застое лимфы в верхних конечностях после удаления молочных желез возникают различные симптомы. В зависимости от клинической картины выделяют следующие типы лимфостаза рук:

1.Временный обратимый. Возникает практически сразу же после операции. При своевременно начатой терапии (ношение компрессионного рукава) исчезает спустя несколько дней.

2. Подострый. Появляется через несколько дней, иногда недель после операции. Имеет выраженную симптоматику, проявляется сильными болями, которые удается купировать при помощи медикаментозной терапии, массажа, ношения компрессионного трикотажа.

3. Хронический. Имеет стертую клиническую картину. Характеризуется быстрым разрастанием соединительной ткани. Первые проявления наблюдаются спустя полтора-два года после операции по удалению груди.

В зависимости от степени выраженности отека и патологических изменений в мягких тканях и подкожной клетчатке рук выделяют четыре стадии развития лимфостаза:

• Нулевая. Наблюдаются слабые отеки конечностей, которые быстро исчезают. Различий в размере рук практически нет.
• Первая. Предплечье и кисть отекают, разница в окружности здоровой и больной руки не более 4 сантиметров. Рисунок кожи начинает сглаживаться.
• Вторая. Вся верхняя конечность отекает. Разница в окружности между больной и здоровой рукой составляет 4–6 сантиметров. Появляются трофические изменения (сухость кожи, изменение ее цвета, уменьшение количества волос). Возможно присоединение вторичной инфекции.
• Третья. Разница в окружности между больной и здоровой рукой превышает 6 сантиметров. Наблюдаются значительные изменения кожи, появляются трофические язвы, жировая ткань уплотняется.

Симптомы

Лимфостаз может развиться сразу после операции по удалению груди или через некоторое время после ее завершения. Один из основных клинических признаков — увеличение объема руки со стороны вмешательства. Помимо этого, наблюдается снижение амплитуды движений в плечевом суставе, как пассивных, так и активных.

Дополнительные клинические признаки:

• снижение мышечной силы;
• болевой синдром;
• нарушение чувствительности;
• ощущение тяжести и стянутости.

При прогрессировании заболевания могут возникнуть:

• трофические изменения (вплоть до образования язв);
• нарушение питания кожи;
• вытекание лимфы наружу;
• вторичные инфекции, что может привести к рожистому воспалению;
• гиперкератоз.

Диагностика

Для постановки правильного диагноза важно тщательно изучить анамнез. Специалиста интересует, каков был объем операции по удалению груди, сколько она продолжалась по времени, проходила ли пациентка курс лучевой терапии, которая также может спровоцировать развитие лимфостаза.

Далее проводится осмотр, при проведении которого врач обращает внимание на следующие параметры:

• диаметр отечной конечности в наибольшем измерении;
• амплитуда движений в плечевом суставе;
• диаметр каждой руки в трех местах — 10 сантиметров под и 10 сантиметров над латеральным надмыщелком плечевой кости, а также в центральной части пясти;
• определение мышечной силы рук при помощи динамометра.

Помимо этого, показано проведение инструментальной диагностики:

• УЗИ сосудов рук (как лимфатических, так и кровеносных);
• лимфосцинтиграфия — оценивают состояние лимфатических сосудов;
• МРТ — выявляют лимфостаз и признаки поражения окружающих мягких тканей.

По результатам комплексного обследования специалист получает следующую информацию:

• стадия и степень тяжести застоя лимфы;
• уровень нарушения оттока лимфы, оценка сохранности работающих сосудов и коллекторов;
• степень повреждения мягких тканей вследствие лимфостаза и отеков.

На основе полученных данных ставится диагноз и назначается лечение, направленное на восстановление оттока лимфы, уменьшение отечности и нормализацию функции пораженной конечности.

Методы лечения

На ранних стадиях заболевание лечится консервативно. Основные цели терапии:

• купирование отечности;
• улучшение работы лимфатических сосудов;
• предотвращение прогрессирования патологии;
• повышение или полное восстановление функции пораженной конечности.

Один из основных методов — ношение специального компрессионного рукава. Его надевают на пораженную конечность, как перчатку. Степень компрессии и тип трикотажа определяет лечащий врач, индивидуально для каждого пациента. Рукав надевают до подъема с постели, ранним утром. Конечность должна быть приподнята под углом 90 градусов по отношению к телу.

Другие методы лечения:

• лимфодренажный лечебный массаж — улучшает отток лимфы, нормализует метаболизм;
• магнитотерапия — улучшает циркуляцию жидкости в организме;
• пневматическая компрессия — техника аппаратного массажа, суть которой заключается в надевании на пораженную руку специального рукава, который попеременно сдувается и надувается, оказывая компрессионное действие на очаги поражения;
• электростимуляция — повышает тонус стенок лимфатических сосудов;
• медикаментозная терапия — в зависимости от показаний пациенту могут быть назначены витамины, противовоспалительные средства, лимфотоники.

При лимфостазе средней степени, который не купируется консервативными методами, показано хирургическое вмешательство. Пациенту назначают микрохирургические операции, например создание лимфовенозного анастомоза, что позволяет лимфе оттекать через вены. Операцию проводят под микроскопическим контролем.

При тяжелом лимфостазе, когда возникают склерозирующие изменения в подкожной клетчатке и коже, сформировать анастомоз довольно проблематично. В этом случае может быть проведена трансплантация лимфоузлов из подбородочной, паховой или шейной областей.

Диета при лимфостазе

Важное значение при терапии заболевания имеет режим питания пациента. Рацион должен быть составлен таким образом, чтобы нормализовать вес (жировая ткань способствует скоплению жидкости в межклеточном пространстве) и снизить отечность.

При лимфостазе рекомендуется употреблять больше легкоусвояемой белковой пищи. Количество быстрых углеводов и жиров нужно сократить.

Полезные продукты:

• нежирное мясо (оптимальный вариант — индейка или курица);
• натуральные растительные масла;
• морская рыба;
• цельнозерновые каши;
• богатые клетчаткой фрукты и овощи;
• кисломолочная продукция.

Чтобы жидкость не застаивалась, необходимо до минимума сократить потребление соли, отказаться от фастфуда, копченой, маринованной, острой пищи, полуфабрикатов. Пить рекомендуется чистую воду в количестве не менее полутора литров в сутки.

Результаты лечения и прогноз

На начальных стадиях заболевание хорошо лечится, прогноз благоприятный. На третьей стадии начинаются необратимые изменения, поэтому лечение может только уменьшить выраженность симптомов, полного выздоровления достичь не удастся. Поэтому при появлении первых признаков нужно немедленно обратиться в клинику для проведения комплексной диагностики и лечения.

Профилактика

Профилактические мероприятия начинаются еще на стадии планирования операции. Во время диагностики пациентке делают биопсию сторожевого лимфатического узла. Если в нем есть раковые клетки, то узел удаляют. Если признаков поражения нет, удаление не проводят.

Активная профилактика лимфостаза должна начинаться сразу же после окончания операции. Пациенту рекомендуется держать руку в согнутом состоянии, под прямым углом, с ротацией наружу. Если процесс реабилитации идет без осложнений, рекомендуется как можно быстрее начать лечебную физкультуру. Первые осторожные и плавные движения разрешены уже спустя 3–4 дня после мастэктомии.

Лимфостаз может начаться даже спустя несколько лет после операции, поэтому для его профилактики необходимо соблюдать следующие рекомендации:

• ежедневно осматривать руки, при появлении воспаления, отека немедленно обращаться к маммологу;
• не измерять давление, не проводить инвазивные процедуры (уколы, взятие крови, внутривенные капельницы) на руке с прооперированной стороны;
• отказаться от тяжелого физического труда, ношения сумок через плечо, резких физических усилий;
• соблюдать правила гигиены — аккуратно сушить кожу после мытья, уделяя особое внимание естественным складкам;
• продолжать заниматься ЛФК, даже если кажется, что наступило полное выздоровление;
• не носить украшения и одежду, которые плотно охватывают пальцы и руку;
• использовать защитные перчатки при проведении бытовых работ, чтобы снизить риск повреждения кожи;
• использовать нетравматичные методы маникюра;
• при повреждении кожи на руке со стороны операции немедленно обработать рану щадящим антисептиком и заклеить бактерицидным пластырем;
• при появлении отеков начать носить компрессионный рукав, режим ношения, размеры изделия, степень компрессии определяет лечащий врач индивидуально для каждого пациента;
• отказаться от курения, употребления алкоголя;
• избегать попадания на кожу рук прямых солнечных лучей;
• при появлении болей и отеков на руке с прооперированной стороны немедленно обратиться к врачу для проведения дополнительного обследования и назначения курса лечения.

Список используемой литературы:

1. О. В. Андрианов и соавт. К вопросу о реабилитации больных раком молочной железы. Вестник РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН, 2003.

2. К. А. Блинова, Н. П. Лапочкина. Восстановительное лечение больных, перенесших радикальное лечение по поводу рака молочной железы. Research’n Practical Medicine Journal, 2016.

3. М. Л. Ярыгин и соавт. Постмастэктомический синдром после радикальных операций при сохранении ветвей n. Intercostobrachialis. Хирургия, 2003, № 8.

4. В. Ф. Байтингер и соавт. Профилактика лимфатических отёков верхних конечностей после радикальной мастэктомии по Маддену. Вопросы реконструктивной и пластической хирургии, 2017, № 2(61).