Флеботромбоз

• Причины
• Симптомы
• Патогенез
• Классификация и стадии развития
• Возможные осложнения
• Диагностика
• Лечение флеботромбоза
• Профилактика и прогноз

Текст проверил

Бирюлин Дмитрий Викторович Сосудистый хирург, хирург-флеболог, врач УЗ-диагностики

Ведущий специалист центра по сосудистым патологиям.

Записаться на прием

Тромбоз вен — это заболевание, при котором внутри просвета венозного сосуда формируются кровяные сгустки (тромбы). Чаще всего патология развивается в нижних конечностях, но может возникать и в других частях тела (шея, руки, грудная клетка). Тромбы могут появиться как в глубоких (редко), так и в поверхностных венах (в подавляющем большинстве случаев). Частота острых тромбозов вен составляет 160 на 100 000 населения. В этом случае велика опасность развития тяжелого, опасного для жизни осложнения — тромбоэмболии легочной артерии.

Причины

Выделяют три основные причины развития заболевания (триада Вирхова):

1. Гиперкоагуляция. Повышенная свертываемость крови, которая возникает из-за генетических дефектов, наследственной предрасположенности, а также вследствие аутоиммунных заболеваний.

2. Нарушение целостности стенки сосуда. В норме эндотелий (внутренняя поверхность сосуда) гладкий. В результате патологических изменений он становится шершавым. Тромбоциты цепляются за него, и постепенно начинает формироваться тромб, который закрывает просвет сосуда и мешает нормальному кровотоку.

3. Застой крови. В норме напор крови не дает скапливаться тромбоцитам, их просто смывает. Если скорость кровотока снижается, это увеличивает шансы на образование тромбов.

Провоцирующие факторы:

• варикоз;
• аномальное строение вен;
• долгий постельный режим;
• длительные авиаперелеты;
• ожирение (приводит к развитию застойных явлений в венах ног, что провоцирует образование тромбов);
• беременность;
• гиподинамия;
• онкологические заболевания различной локализации;
• инфекции;
• длительный бесконтрольный прием препаратов для увеличения скорости свертывания крови;
• механические травмы, перенесенные операции;
• курение (в табачном дыме содержится более 300 вредных веществ, которые через органы дыхания проникают в кровь и повреждают стенки сосудов).

Если у пациента в анамнезе имеется варикоз ног, то для образования тромба достаточно небольшого триггера (стресс, инфекции, травмы, высокие физические нагрузки и так далее). При варикозной болезни возникает клапанная недостаточность, диаметр вен расширяется, ток крови замедляется, возникают застойные явления. Стенка вены становится изогнутой, в результате ток крови не плавный, а вихревой. Это также способствует образованию сгустков. Риск тромбообразования увеличивается при авиаперелетах продолжительностью более 4 часов, причем вероятность тромбоза сохраняется в течение месяца после посадки.

Все вышеперечисленные факторы способствуют нарушению гемостаза. Это система, которая одновременно поддерживает кровь в жидком состоянии и образует сгустки в местах повреждений сосудов, чтобы избежать кровотечения. Когда венозная стенка восстанавливается, тромб растворяется. При нарушении гемостаза развивается тромбоз.

Симптомы

Острый флеботромбоз поверхностных вен обычно локализуется в варикозных сосудах дистальной части бедер или проксимальной части голеней. В 95 % случаев поражается большая подкожная вена и ее притоки. Больные жалуются на тянущую острую боль по ходу сосуда, которая усиливается при ходьбе. Возможно повышение температуры, гиперемия кожи. При пальпировании пораженной вены определяется болезненный уплотненный тяж, повышение местной температуры.

Заболевание имеет два прогноза:

• благоприятный — постепенно, в течение нескольких дней или месяцев симптоматика исчезает, просвет вены восстанавливается, наступает выздоровление;
• неблагоприятный — патологический процесс поражает глубокие вены или распространяется проксимально (вверх), прогноз ухудшается при наличии у пациента варикоза ног, течение которого сопровождается недостаточностью клапанов перфорантных вен.

Если патологический процесс распространяется на глубокие вены, то клиническая картина зависит от локализации тромба. В ряде случаев болезнь протекает бессимптомно. Заболевание представляет опасность не только для здоровья, но и для жизни пациента. Исходом может стать развитие хронической венозной недостаточности.

Патогенез

Тромбообразование — это физиологический процесс, без которого невозможна нормальная работа организма. Сгусток формируется при повреждениях сосудов и останавливает кровотечение, а также способствует заживлению ран.

В организме сосуществуют две системы крови — свертывающая (образует тромбы) и противосвертывающая (препятствует образованию сгустков, способствует их рассасыванию). В норме между работой этих систем существует баланс. Однако как только в любой из них происходит сбой, равновесие нарушается, что может привести к патологическому тромбообразованию.

Чтобы понять, как формируется тромб, нужно разобраться в том, как функционирует кровеносная система. Она делится на два больших отдела — артериальный и венозный. Артерии доставляют в органы и ткани насыщенную кислородом кровь. Вены, наоборот, собирают кровь от тканей и доставляют ее к сердцу. Движение крови по организму происходит из-за разного давления между венозной и артериальной системами. Сердце сокращается, в артериях возникает положительное давление, в венах отрицательное. Помимо этого, правильному кровотоку способствует сокращение диафрагмы и скелетной мускулатуры во время дыхания.

В венозных стенках есть особые образования — полулунные клапаны. Они препятствуют обратному току крови, от сердца к периферии. Если работа клапанов нарушается, то возникает венозный рефлюкс. Такое явление наблюдается при разрушении клапанного аппарата или частичном нарушении его функции под действием патологических процессов. К ним относят варикозную болезнь. Она часто передается по наследству. Электрический потенциал стенки вены нарушается на ионном уровне. В результате тромбоциты не отталкиваются от нее, а начинают прилипать, цепляться друг за друга, что запускает процесс образования тромба. Он состоит из трех основных этапов:

1. В месте повреждения сосуда образуется тромбопластин. Это приводит к запуску каскада реакций свертывания, в результате которых из протромбина образуется фермент тромбин. Важно понимать, что свертывающие факторы есть в крови всегда, но, когда сосуды не повреждены, они находятся в неактивном состоянии.

2. Тромбин действует на фибриноген. В норме этот белок растворимый, но под действием фермента превращается в нерастворимый фибрин. Его нити сшивают тромб, делая его более прочным.

3. В нити фибрина попадают форменные элементы крови, сгусток спрессовывается, образуется плотный тромб, который закрывает дефект в стенке сосуда.

Классификация и стадии развития

В зависимости от происхождения выделяют следующие виды тромбоза вен:

• воспалительный — образуется на фоне воспаления стенки сосуда;
• застойный — возникает на фоне застоя крови при длительном постельном режиме или при варикозе;
• на фоне нарушения гемостаза — под воздействием внешних факторов или патологических изменений скорость свертывания крови увеличивается.

В зависимости от локализации различают следующие виды тромбоза:

• нижней полой вены;
• поверхностных вен ног;
• глубоких вен ног;
• верхней полой вены (поражаются сосуды верхней части тела).

Стадии течения заболевания:

• стадия компенсации — просвет сосуда частично перекрыт, однако организм справляется с ситуацией, поэтому никаких симптомов у пациента нет;
• стадия декомпенсации — просвет сосуда перекрыт почти полностью, возникают симптомы нарушения венозного оттока.

Возможные осложнения

Наиболее опасны свободно расположенные и неплотно прикрепленные сгустки. Их называютфлотирующие тромбы. Именно они обычно отрываются и мигрируют с током крови к сердечной мышце. Самое тяжелое осложнение заболевания — тромбоэмболия легочной артерии. Она приводит к резкому ухудшению кровотока в легких. У пациента резко появляются боли в сердце, сильная одышка, головокружение, возможна потеря сознания.

Вероятность развития осложнений увеличивается с возрастом. Если у детей вероятность тромбоэмболии вен составляет 5:100 000 человек, то у пациентов старше 80 лет этот показатель составляет 400:100 000. Если не оказать срочную медицинскую помощь, то возможен быстрый летальный исход.

По данным ВОЗ, риск развития заболевания увеличивается при наличии у пациента ожирения, наследственных патологий крови, слишком низком (до 160 сантиметров) или высоком (более 190 сантиметров) росте, длительном приеме оральных контрацептивов, малоподвижном образе жизни.
Еще одно серьезное осложнение флеботромбоза — посттромбофлебитический синдром. Это тяжелое хроническое заболевание, которое может возникнуть у пациентов после тромбоза глубоких вен. Клинически патология проявляется отеками, вторичным варикозом вен, трофическими нарушениями.

Диагностика

1. Сбор анамнеза, осмотр пациента. Специалиста интересует, как давно появились симптомы, что им предшествовало, имеются ли у больного наследственные заболевания крови, генетические аномалии, какие лекарства он принимает на постоянной основе, проводилось ли уже какое-либо лечение, если да, то каковы были его результаты.

2. Осмотр. Доктор проводит пальпацию поверхностных вен в очаге поражения, измеряет артериальное давление, температуру тела, осуществляет другие манипуляции.

3. Лабораторная диагностика:

• анализ крови на резус-фактор, группу крови;
• коагулограмма;
• анализ крови (общий) — определяют наличие воспалительного процесса в организме;
• определение D-димера плазмы — выявляют наличие факта тромбообразования, однако установить локализацию и распространенность патологического процесса при помощи этой методики не удается;
• анализ крови (биохимический);
• анализ мочи (общий);
• анализы на гепатит, сифилис, ВИЧ.

4. Инструментальная диагностика:

• дуплексное сканирование вен и артерий ног — метод сочетает доплерографию и УЗИ, определяют состояние просвета и стенок вен, направление и скорость кровотока, проходимость сосудов, выявляют тромбы;
• триплексное сканирование — добавляется цветовой доплер, что позволяет провести более точную оценку уровня проходимости сосудов;
• УЗИ брюшной полости — исключают онкологические заболевания, которые могут приводить к образованию тромбов;
• ЭКГ;
• рентгенография легких — проводится при подозрении на ТЭЛА.

Помимо этого, при наличии показаний пациенту могут быть назначены:

• эзофагогастродуоденоскопия — исключают патологии органов пищеварения;
• толстокишечная эндоскопия;
• брюшная аортография;
• МРТ брюшной полости с внутривенным контрастом;
• флебография нижней и верхней полой вены;
• ретроградная флебография верхних и нижних конечностей;
• КТ брюшной полости с контрастом;
• обзорный снимок органов малого таза и брюшной полости.

Лечение флеботромбоза

Если патологический процесс возник в ранее здоровых венах, поражены поверхностные сосуды, то пациенту назначается консервативная терапия под наблюдением флеболога. Показан прием противовоспалительных препаратов, средств для уменьшения застоя крови. Местно применяют повязки с гепариновой мазью и УВЧ. При выраженном воспалении в очаге поражения возможно назначение антибиотиков. На конечность накладывают эластичный бинт.

Если флеботромбоз поражает малую и большую подкожные вены, то пациента госпитализируют, так как патологический процесс может быстро распространяться. Показан постельный режим в течение 4–5 дней, пораженная конечность должна находиться на возвышении.

Для растворения сгустка назначают фибринолитические препараты, антикоагулянты, противовоспалительные средства, флеботоники, местно — мази и гели с гепарином. Если у пациента имеются противопоказания к приему антикоагулянтов (свежие травмы, раны, язвы, геморрагический диатез, туберкулез в открытой форме, заболевания почек, печени), рекомендуется лечение пиявками (гирудотерапия). Для купирования болей и улучшения кровообращения может быть проведена поясничная новокаиновая блокада по Вишневскому. При подозрении на гнойный тромбофлебит показан прием антибиотиков.

При поражении поверхностных вен не нужно долго лежать в постели. Активная работа мышц усиливает кровоток, что снижает вероятность тромбообразования. Во время двигательной активности рекомендуется использовать эластичный бинт, чтобы тромб не оторвался.

В современной флебологии успешно применяются новые малоинвазивные методики хирургического лечения поверхностного тромбоза вен. Своевременная операция исключает дальнейшее прогрессирование патологического процесса, сокращает сроки терапии, предупреждает переход болезни в хроническую форму. Экстренная операция проводится при восходящем остром флеботромбозе вен голени и при локализации тромба в области поверхностных бедренных вен, так как в этом случае увеличивается вероятность развития тромбофлебита глубоких вен.

В отдаленном периоде пациентам, которые перенесли острый тромбофлебит, показано санаторно-курортное лечение, прием радоновых и сероводородных ванн (при отсутствии признаков обострения и трофических расстройств). При обострении хронических форм терапия проводится аналогично лечению острого процесса.

Профилактика и прогноз

При тромбозе подколенной вены, вен голени, поражении глубоких вен, если не было отрыва тромба, то прогноз благоприятный. Если сгусток оторвался, то велик риск летального исхода от тромбоэмболии. При флеботромбозе нижней полой вены прогноз неблагоприятный.

Основные меры профилактики:

• соблюдение питьевого режима, употребление достаточного количества жидкости — предотвращает сгущение крови, препятствует образованию тромбов, особенно в пожилом возрасте;
• отказ от алкоголя и курения — снижает риск развития патологий сердца и сосудов, в том числе флеботромбоза;
• периодическая двигательная активность, выполнение простых упражнений при длительных авиаперелетах, поездках в автомобиле — гимнастику рекомендуется делать каждый час;
• избегание стрессов и нервного перенапряжения (по возможности);
• отказ от малоподвижного образа жизни — идеальным вариантом профилактики тромбозов и других заболеваний сердца и сосудов является обычная ходьба со скоростью 4–5 километров в час по ровной поверхности, 5 километров в день;
• соблюдение режима труда и отдыха — спать нужно 7–8 часов, если человек постоянно не высыпается или, наоборот, слишком много спит, то вероятность поражения сосудов увеличивается;
• укрепление иммунной защиты;
• своевременное лечение воспалительных заболеваний;
• отказ от самолечения, бесконтрольного приема гормональных контрацептивов, других лекарственных препаратов;
• регулярное прохождение профилактических обследований — позволяет обнаружить патологические изменения на ранних стадиях, что облегчает лечение и улучшает прогноз.

Список литературы:

1. Антикоагулянтная терапия при тромбозе глубоких вен: руководство / Р.Е. Калинин, И.А. Сучков, А.Б. Агапов и др. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019.

2. Основные принципы профилактики и лечения тромбозов: В таблицах и схемах / под ред. О.Н. Ткачевой. — М.: Медицина, 2013

3. Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при остром тромбозе в системе верхней и нижней полых вен: Приказ Минздрава России от 09.11.2012 N 835н.

4. Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при посттромбофлебитической болезни: Приказ Минздрава России от 09.11.2012 № 836н.

5. Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению хронических заболеваний вен / Ю.М. Cтойко, А.И. Кириенко, И.И. Затевахин и др. // Флебология. — 2018.